Diagnosi e terapia dell'adenomiosi

L’attuale definizione di adenomiosi fu coniata da Bird nel 1972, il quale la definì come localizzazione di mucosa endometriale (ghiandola e stroma) nelle pareti del miometrio con iperplasia e fibrosi del miometrio circostante^1,2 È una condizione che frequentemente coesiste con altre patologie ginecologiche come endometriosi e miomatosi uterina².

Incidenza
La prevalenza riportata in letteratura è variabile ed oscilla tra il 5-35% e il 14-66%^3-5.

Clinica
L’adenomiosi è asintomatica nel 35% delle pazienti. Delle pazienti sintomatiche il 50% presenta Menorragia, il 20% metrorragia, il 30 % dismenorrea ed Infertilità inspiegata⁶

Fisiopatologia
I meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo dell’adenomiosi non sono ancora del tutto chiari, ma nell’ultimo decennio un gran numero di studi ha dimostrato che la presenza di tessuto endometriale ectopico è associata ad infiammazione, risposta immunitaria alterata, disregolazione delle citochine, apoptosi e fibrosi⁷ Secondo la teoria più comune, suggerita da Bergeron et al., l’adenomiosi deriva dall’invaginazione nel miometrio dell’endometrio basale attraverso una zona giunzionale alterata o assente (JZ)⁸

Diagnosi
Per lungo tempo la diagnosi di adenomiosi è stata limitata a valutazione anatomopatologica dopo isterectomia. Attualmente l’ecografia transvaginale è considerata la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi con una sensibilità che varia dal 65% all’81% e una specificità che varia dal 65% al 100%⁹. Nel 2015 Van de Bosch et al. ha pubblicato una classificazione ecografica dell’adenomiosi basata sui criteri MUSA^10,11,12.
Criteri ecografici suggestivi di adenomiosi sono:

• • Morfologia asimmetrica o globosa dell’utero

• • Margine endo-miometriale sfumato

• • Strie ipoecogene miometriali a raggiera

• • Spazi cistici nel contesto del miometrio

• • Isole iperecogene

• • Asimmetria tra le pareti miometriali
  • Vasi dispersi nel miometrio con distribuzione a pettine

L’adenomiosi può essere distinta in focale (> del 25% della circonferenza della lesione è rivestita da miometrio normale), diffusa (<25% della circonferenza della lesione è rivestita da miometrio normale), mixed-type(le due forme coesistono), adenomioma( adenomiosi focale circondata da miometrio ipertrofico)

Terapia
I possibili trattamenti dipendono dall’età della donna, dallo stato riproduttivo e dai sintomi. Nelle donne infertili con adenomiosi, gli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine sono considerati di prima linea¹³. L’effetto antiproliferativo e antinfiammatorio dei progestinici suggerisce il loro uso nella gestione medica dell’adenomiosi principalmente per ridurre il dolore^14,15. Il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel è efficace nella risoluzione del sanguinamento uterino anomalo e nella riduzione del volume uterino. Nuovi farmaci, come i modulatori selettivi del recettore del progesterone, gli inibitori dell’aromatasi, l’acido valproico e la terapia antipiastrinica, sono in fase di sviluppo. Nel corso degli anni sono state elaborate nuove modalità di trattamento chiurgico minimamente invasive per consentire la conservazione dell’utero: resezione o ablazione isteroscopica delle lesioni oppure tecniche che sfruttano gli ultrasuoni ad alta intensità.
L’embolizzazione delle arterie uterine è un’opzione terapeutica consolidata per i fibromi uterini e ha recentemente guadagnato terreno come metodo sicuro ed economico per il trattamento dell’adenomiosi uterina¹⁴.

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2. Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertil Steril. 2017;108(3):483-490.e3.
3. Naftalin J, Hoo W, Pateman K, Mavrelos D, Holland T, Jurkovic D. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod. 2012;27(12):3432-3439.
4. Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod. 1995;10(5):1160-1162.
5. Parazzini F, Vercellini P, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Risk factors for adenomyosis. Hum Reprod. 1997;12(6):1275-1279.
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8. Benagiano G, Brosens I, Habiba M. Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis. Human Reproduction Update. 2014;20(3):386-402.
9. Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J, Baracat EC, Abrão MS, Kho RM. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):257-264.
10. Van den Bosch T, de Bruijn AM, de Leeuw RA, et al. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2019;53(5):576-582.
11. Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015;46(3):284-298.
12. Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015;46(3):284-298.
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14. Dessouky R, Gamil SA, Nada MG, Mousa R, Libda Y. Management of uterine adenomyosis: current trends and uterine artery embolization as a potential alternative to hysterectomy. Insights into Imaging. 2019;10(1). doi:10.1186/s13244-019-0732-8
15. Akiraabcdef S, Minebf K, Kuwabarabd Y, Takeshitaabd T. Efficacy of Long-Term, Low-Dose Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Therapy (Draw-Back Therapy) for Adenomyosis.