Diagnosi e terapia dell'adenomiosi

Presso la nostra clinica ospedaliera, la diagnosi e la terapia dell’adenomiosi, vengono eseguite secondo gli standard più aggiornati. Il Prof La Marca è tra i medici con la maggiore esperienza nella terapia dell’adenomiosi con la termoablazione, un’innovativa strategia terapeutica per questa patologia. La termoablazione per via ecoguidata transvaginale si pone come la più innovativa strategia terapeutica per fronteggiare questa subdola patologia. L’approccio per via ecoguidato transvaginale, comportando poche ore di permanenza in ospedale, contribuisce a rendere questo approccio terapeutico mini-invasivo come quello di prima scelta.

L’attuale definizione di adenomiosi fu coniata da Bird nel 1972, il quale la definì come localizzazione di mucosa endometriale (ghiandola e stroma) nelle pareti del miometrio con iperplasia e fibrosi del miometrio circostante^1,2

È una condizione che frequentemente coesiste con altre patologie ginecologiche come endometriosi e miomatosi uterina².

Incidenza
La prevalenza riportata in letteratura è variabile ed oscilla tra il 5-35% e il 14-66%^3-5.

Clinica
L’adenomiosi è asintomatica nel 35% delle pazienti.
Delle pazienti sintomatiche il 50% presenta Menorragia, il 20% metrorragia, il 30 % dismenorrea ed Infertilità inspiegata⁶

Fisiopatologia
I meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo dell’adenomiosi non sono ancora del tutto chiari, ma nell’ultimo decennio un gran numero di studi ha dimostrato che la presenza di tessuto endometriale ectopico è associata ad infiammazione, risposta immunitaria alterata, disregolazione delle citochine, apoptosi e fibrosi⁷

Secondo la teoria più comune, suggerita da Bergeron et al., l’adenomiosi deriva dall’invaginazione nel miometrio dell’endometrio basale attraverso una zona giunzionale alterata o assente (JZ)⁸

Diagnosi
Per lungo tempo la diagnosi di adenomiosi è stata limitata a valutazione anatomopatologica dopo isterectomia.

Attualmente l’ecografia transvaginale è considerata la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi con una sensibilità che varia dal 65% all’81% e una specificità che varia dal 65% al 100%⁹.

Nel 2015 Van de Bosch et al. ha pubblicato una classificazione ecografica dell’adenomiosi basata sui criteri MUSA^10,11,12.

Criteri ecografici suggestivi di adenomiosi sono:

• Morfologia asimmetrica o globosa dell’utero
• Margine endo-miometriale sfumato
• Strie ipoecogene miometriali a raggiera
• Spazi cistici nel contesto del miometrio
• Isole iperecogene
• Asimmetria tra le pareti miometriali
• Vasi dispersi nel miometrio con distribuzione a pettine

L’adenomiosi può essere distinta in focale (> del 25% della circonferenza della lesione è rivestita da miometrio normale), diffusa (<25% della circonferenza della lesione è rivestita da miometrio normale), mixed-type(le due forme coesistono), adenomioma( adenomiosi focale circondata da miometrio ipertrofico)

Terapia
I possibili trattamenti dipendono dall’età della donna, dallo stato riproduttivo e dai sintomi.

Nelle donne infertili con adenomiosi, gli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine sono considerati di prima linea¹³. L’effetto antiproliferativo e antinfiammatorio dei progestinici suggerisce il loro uso nella gestione medica dell’adenomiosi principalmente per ridurre il dolore^14,15. Il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel è efficace nella risoluzione del sanguinamento uterino anomalo e nella riduzione del volume uterino.

Nuovi farmaci, come i modulatori selettivi del recettore del progesterone, gli inibitori dell’aromatasi, l’acido valproico e la terapia antipiastrinica, sono in fase di sviluppo.

Nel corso degli anni sono state elaborate nuove modalità di trattamento chiurgico minimamente invasive per consentire la conservazione dell’utero: resezione o ablazione isteroscopica delle lesioni oppure tecniche che sfruttano gli ultrasuoni ad alta intensità.

L’embolizzazione delle arterie uterine è un’opzione terapeutica consolidata per i fibromi uterini e ha recentemente guadagnato terreno come metodo sicuro ed economico per il trattamento dell’adenomiosi uterina¹⁴.

Da diversi mesi abbiamo introdotto una nuova metodica chirurgica mini-invasiva per la terapia dell’adenomiosi: la termoablazione a radiofrequenza o micro-onde. Siamo tra i primi centri ad impiegare tale metodica e tra i pochissimi a disporre di entrambe le forme di energia. La termoablazione si affaccia sulla scena mondiale come la nuova proposta terapeutica per l’adenomiosi.

Allo stesso modo da pochi mesi è disponibile una nuova categoria farmaceutica gli Antagonisti orali del GnRH che impiegati secondo dei precisi schemi terapeutici possono alleviare efficacemente i sintomi delle pazienti affette.

1. Benagiano G, Brosens I. History of adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20(4):449-463.
2. Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertil Steril. 2017;108(3):483-490.e3.
3. Naftalin J, Hoo W, Pateman K, Mavrelos D, Holland T, Jurkovic D. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod. 2012;27(12):3432-3439.
4. Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod. 1995;10(5):1160-1162.
5. Parazzini F, Vercellini P, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Risk factors for adenomyosis. Hum Reprod. 1997;12(6):1275-1279.
6. Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: A systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Human Reproduction Update. 2012;18(4):374-392.
7. Bergeron C, Amant F, Ferenczy A. Pathology and physiopathology of adenomyosis. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006;20(4):511-521.
8. Benagiano G, Brosens I, Habiba M. Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis. Human Reproduction Update. 2014;20(3):386-402.
9. Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J, Baracat EC, Abrão MS, Kho RM. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):257-264.
10. Van den Bosch T, de Bruijn AM, de Leeuw RA, et al. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2019;53(5):576-582.
11. Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015;46(3):284-298.
12. Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015;46(3):284-298.
13. Brosens I, Pijnenborg R, Benagiano G. Defective myometrial spiral artery remodelling as a cause of major obstetrical syndromes in endometriosis and adenomyosis. Placenta. 2013;34(2):100-105. doi:10.1016/j.placenta.2012.11.017
14. Dessouky R, Gamil SA, Nada MG, Mousa R, Libda Y. Management of uterine adenomyosis: current trends and uterine artery embolization as a potential alternative to hysterectomy. Insights into Imaging. 2019;10(1). doi:10.1186/s13244-019-0732-8
15. Akiraabcdef S, Minebf K, Kuwabarabd Y, Takeshitaabd T. Efficacy of Long-Term, Low-Dose Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Therapy (Draw-Back Therapy) for Adenomyosis.