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Disordini del ciclo mestruale

Approfondimento sulle prestazioni svolte

Disordini del ciclo mestruale

Il termine menarca, prima mestruazione, deriva dal greco menòs, mese e archè, inizio, ad indicare il carattere ciclico che assumerà nel tempo.  Rappresenta il segno clinico più evidente e misurabile di maturazione puberale e nella maggior parte delle donne si verifica dopo circa due-tre anni dalla comparsa del telarca con un’età media che si attesta intorno a 12 anni e mezzo1. Durante il primo anno dopo il menarca il ciclo mestruale ha una durata media di 32 giorni, variando tipicamente da 21 a 45 giorni con cicli generalmente anovulatori1. La caratteristica essenziale del ciclo mestruale ovvero l’intervallo di tempo che intercorre dal primo giorno di flusso mestruale al primo giorno del successivo, è la periodicità, garantita da un corretto funzionamento dell’asse ipotalamo ipofisi gonadi2 I parametri che definiscono il CICLO MESTRUALE sono:
LUNGHEZZA il numero di giorni che separano due mestruazioni successive, in media 28 giorni +/- 4gg
DURATA dai 2 ai 7 giorni
ENTITA’ DEL FLUSSO compresa in media tra 30 ml e 80 ml a ciclo3
Il termine Abnormal Uterine Bleeding (AUB) riunisce ogni devianza dalla normale mestruazione o ciclicità ed è da definirsi in base a regolarità, frequenza, quantità e durata4,5,6 L’AUB può essere acuto e cronico. Si definisce acuto un sanguinamento uterino anomalo in una donna in età fertile, non in gravidanza, di entità tale da richiedere un intervento immediato per prevenire un’ulteriore perdita di sangue Si definisce AUB cronico un sanguinamento uterino anormale per durata, volume, frequenza e/o regolarità presente da almeno 6 mesi. Le ALTERAZIONI MESTRUALI (AUB) secondo la classificazione FIGO6 possono essere distinte in:

DISTURBI DELLA REGOLARITA’

  • Flussi irregolari definiti come intervalli bleeding free di lunghezza varia, >17 giorni, in un periodo di 90 giorni
  • Flussi assenti (amenorrea) definiti come assenza di flussi in un intervallo di tempo >90 giorni. È possibile distinguere due forme di amenorrea.

Amenorrea primaria se all’età di 15 anni pur in presenza di un adeguato sviluppo dei caratteri sessuali secondari non si ha la comparsa della mestruazione, oppure se non si verifica il menarca entro 5 anni dal telarca.
Amenorrea secondaria l’interruzione del ciclo mestruale precedentemente presente per un periodo di più di 3 mesi in pazienti con ciclo regolare per ritmo, o per più di 6 mesi in pazienti con ciclo in precedenza irregolare4,5
DISTURBI DELLA FREQUENZA

  • Flussi infrequenti 1 o 2 mestruazioni in 90 giorni. Le cause principali sono: insufficienza ovarica, iperandrogenismo, disturbi dell’asse ipotalamo ipofisi, iperprolattinemia.
  • Flussi frequenti > di 4 flussi in 90 giorni. Può accadere sia durante la vita fertile che in perimenopausa a causa di cicli anovulatori.

DISTURBI DELLA QUANTITA’

  • Flussi abbondanti (HMB): perdita ematica eccessiva che limita la qualità di vita della donna
  • Flussi scarsi
  • Flussi abbondanti e prolungati

DISTURBI DELLA DURATA

  • Flussi prolungati > di 8 giorni
  • Flussi brevi < 2 giorni

FLUSSI IRREGOLARI NON MESTRUALI

  • Flussi intermestruali (IMB) brevi e scarsi tra due mestruazioni regolari
  • Flussi postcoitali durante o dopo i rapporti
  • Flussi aciclici caratterizzati da irregolarità totale, spesso legati ad avanzati K di portio ed endometrio

FLUSSI FUORI DALL’ETA’ FERTILE

  • Mestruazione precoce prima dei 9 anni di età
  • Flussi postmenopausali dopo 1 anno dalla menopausa

La FIGO raccomanda di non utilizzare più termini come sanguinamento uterino disfunzionale (DUB), menorragia, metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, ipomenorrea, ipermenorrea o loro combinazioni in quanto sono tutte definizioni che rientrano sotto il nome di AUB6,7

La classificazione FIGO (PALM-COEIN) per le cause di AUB in donne non gravide, in età riproduttiva distingue8,9
CAUSE ORGANICHE

  • Polyp
  • Adenomyosis
  • Leiomyoma
  • Malignancy & Iperplasia

CAUSE NON ORGANICHE

  • Coagulopathy
  • Ovulatory disfunction
  • Endometrial
  • Iatrogenic
  • Not yet classified

DIAGNOSI
È necessario stabilire la natura organica o funzionale del sanguinamento uterino anomalo. In caso di sanguinamento acuto bisogna eseguire un esame fisico della paziente: monitorare temperatura, PA, FC (ev segni perdita ematica acuta tachicardia, ipotensione, ecc), cute (pallore, petecchie, ematomi)10,11 Per l’inquadramento diagnostico:

  1. ANAMNESI: ginecologica, medica, farmacologica, sessuale
  2. EO GINECOLOGICO
  3. ECOGRAFIA PELVICA TA o TV
  4. PAP TEST
  5. ESAMI LABORATORIO includono test di gravidanza, Emocromo + assetto marziale, coagulazione, TSH, PRL, eventuali altri dosaggi ormonali mirati, anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) ed anti-edomisio (EMA) di classe IgA, oltre il dosaggio delle IgA totali (celiachia)12
  6. ISTEROSCOPIA, ISTEROSONOGRAFIA
  7. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: TAC e RMN

TRATTAMENTO
Le alterazioni mestruali rappresentano il sintomo di una anomalia del sistema riproduttivo. L’approccio alla terapia richiede un algoritmo diagnostico rigoroso ed il trattamento del disturbo deve essere iniziato solo dopo averne confermato la natura ed escluso con assoluta certezza la presenza di patologia organica. In caso di sanguinamento acuto è necessario stabilizzare il profilo emodinamico della paziente. Per arrestare il sanguinamento:

  • Estrogeni coniugati alla dose di 25 mg ev ogni 4/6 ore per 24 ore
  • Estroprogestinici combinati per os con almeno 30 γ di etinilestradiolo
  • Progestinici orali
  • Antifibrinolitici: acido tranexamico alla dose di 2-4 g/die
  • Antinfiammatori non steroidei

In caso di insuccesso della terapia medica è possibile ricorrere all’utilizzo terapie chirurgiche:

  • Tamponamento uterino con catetere di Foley riempito con 30 cc e tenuto in sede per 24 h
  • Dilatazione e curettage della cavità uterina
  • Ablazione endometriale
  • Isterectomia

In caso di sanguinamenti uterini cronici da causa organica è necessario il trattamento della causa scatenante. Una volta esclusa la patologia organica e se non sono presenti malattie sistemiche, di solito una terapia ormonale adeguata è in grado di controllare il sanguinamento uterino

    • Antifibrinolitici e antinfiammatori non steroidei sono farmaci sintomatici, in grado di ridurre il sanguinamento di circa il 40%
    • La terapia ormonale viene consigliata alle donne che non hanno desiderio riproduttivo e risulta efficace nel trattamento eziologico dell’AUB e nel miglioramento della sintomatologia. I Progestinici rappresentano la terapia di prima scelta in quanto sono in grado di esplicare sull’endometrio una potente azione antimitotica ed inibente la crescita. Possono essere utilizzati diversi progestinici: il noretisterone acetato 5/10 mg al giorno per os ed il medrossiprogesterone acetato (MAP) 5/10 mg al giorno per os, il medrossiprogesterone depot 150 mg sottocute ogni 3 mesi e device intrauterini (IUD) medicati al progesterone o al levonogestrel. Estro-progestinici orali che agendo sulla soppressione della funzionalità ovarica riducono i livelli di estrogeni circolanti. Anello vaginale a EP ed Impianto sottocutaneo a rilascio di etonogestrel
    • Sono occasionalmente utilizzati per trattare il sanguinamento uterino anomalo il

Danazolo

    •  che provoca atrofia endometriale ma ha molti effetti avversi androgenici, che possono essere ridotti utilizzando dosi inferiori o una formulazione vaginale e gli analoghi dell’

ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH)

    •  che sopprimono la produzione di ormoni ovarici e causano amenorrea. Gli analoghi del GnRH sono utilizzati in caso di fibromatosi uterina. I loro effetti avversi ipoestrogenici (p. es., osteoporosi) limitano il loro uso a 6 mesi e sono spesso usati in concomitanza con terapia ormonale a basse dosi.
    • Nei casi che non rispondono a terapia medica può rendersi necessario ricorrere al trattamento chirurgico:
      • Isteroscopia operativa
      • Ablazione endometriale
      • Miomectomia/isterectomia laparotomica
      • Miomectomia/isterectomia laparoscopica

Bibliografia

    1. Deligeoroglou E, Tsimaris P, Deliveliotou A, et al: Menstrual disorders during adolescence. Pediatr Endocrinol Rev 2006;3(suppl 1):150–159.
    2. M. Massobrio, M. Ardizzoja, C. Benedetto “Fisiologia dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio”
    3. A.Genazzani, F. Petraglia, et al. Neuroendocrinology of the menstrual cycle. Annals of the New York academy of sciences, 2006; 816:143-50
    4. Fraser IS, Inceboz US. Defining disturbances of the menstrual cycle. In: O’Brien PNS, Cameron IT, MacLean AB, eds. Disorders of the Menstrual Cycle. London, UK: RCOG Press; 2000:151–152
    5. Klein DA, Paradise SL, Reeder RM (2019) Amenorrhea: a systematic approach to diagnosis and management. Am Fam Phys 100(1):39–48
    6. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M; Writing Group for this Menstrual Agreement Process. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87(3):466–476
    7. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod 2007;22(3):635–643
    8. Munro MG, Critchley HO, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 113(1):3–13
    9. Chodankar R, Critchley HO. Abnormal uterine bleeding (including PALM COEIN classification). Obstet Gynaecol Reprod Med. 2019;29:98
    10. Chodankar R, Harpur A, Mahmood T. Heavy menstrual bleeding. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2018;28(7):196–202.
    11. Working Party for Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. N Z Med J 1999; 112(1088):174–177
    12. Ayesha Zia, Kouies P et al. Standardizing care to manage bleeding disorders in adolescents with heavy menses-A joint project from the ISTH pediatric/neonatal and women’s health SSCs J Thromb Haemost 2020 Oct;18(10):2759-2774.

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