Endometriosi

L’endometriosi è una patologia infiammatoria cronica, estrogeno dipendente, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale funzionale (ghiandole e stroma) in sedi extrauterine1. Può manifestarsi con tre diversi fenotipi: lesioni peritoneali superficiali (SUP), endometriomi ovarici (OMA) ed endometriosi profonda infiltrante (DIE) con coinvolgimento dell’intestino, dell’uretere e della vescica, dei legamenti uterosacrali e del setto rettovaginale Le più frequenti sedi extragenitali di localizzazione di malattia sono pleuriche, diaframmatiche o ombelicali².

Incidenza
L’incidenza dell’endometriosi si attesta intorno al 10% nelle donne in età fertile, fino al 35-50% nelle donne infertili².

Clinica
I sintomi includono dismenorrea, dispareunia, dischezia, dolore pelvico cronico, e/o infertilità, sebbene ci siano casi in cui decorre in maniera asintomatica³.

Diagnosi L’anamnesi dettagliata ponendo attenzione alle caratteristiche del dolore e l’utilizzo di questionari specifici sono indispensabili per la diagnosi⁴ Durante la visita ginecologica bisogna prestare attenzione alla presenza di lesioni bluastre visibili sul fornice vaginale, noduli palpabili o ispessimenti di una qualsiasi sede pelvica, masse annessiali, utero fisso e/o dolore pelvico alla mobilizzazione⁴ L’ecografia transvaginale e la RM consentono di diagnosticare l’endometriosi e anche una concomitante adenomiosi^5,6

Trattamento
Terapia medica
Molte società scientifiche, tra cui l’American College of obstetricians and Gynecologist e l’American Society for Reproductive Medicine approvano la terapia medica empirica prima della diagnosi e del trattamento chirurgico definitivo. L’obiettivo principale della terapia medica è in prima istanza quello di ridurre i sintomi e prevenire le recidive di malattia in pazienti già sottoposte a terapia chirurgica. Le opzioni terapeutiche includono:

• Estroprogestinici che agiscono inibendo l’ovulazione e determinando decidualizzazione o atrofia delle lesioni⁷
• Progestinici che determinano decidualizzazione o atrofia delle lesioni ed inibizione dell’angiogenesi
• GnRH agonisti ed antagonisti agiscono iibendo la secrezione di gonadotropine ipofisarie con successiva downregulation della steroidogenesi ovarica

I contraccettivi orali combinati continui o metodi a base di solo progestinico come il dienogest, il noretindrone acetato dovrebbero essere considerati la terapia medica di prima linea. Il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel è utile nel trattameto dell’adenomiosi^8,910
Terapia chirurgica
La chirurgia rimane uno strumento fondamentale nella diagnosi e nel trattamento dell’endometriosi. La stadiazione chirurgica attualmente utilizzata è quella dell’American Fertility Society che distingue IV stadi di malattia (I minima, II lieve, III moderata, IV severa). Altre stadiazioni chirurgiche sono la classificazione Enzian, che valuta anche l’entità delle lesioni infiltranti profonde e l’Endometriosi Fertility Index che predice gli outcomes di fertilità sulla base dei reperti chirurgici. Le pazienti possono essere sottoposte a chirurgia conservativa caratterizzata dall’exeresi delle lesioni endometriosiche senza asportazione dell’utero e/o delle ovaie o a chirurgia definitiva, che prevede l’asportazione di tutte le lesioni endometriosiche con concomitante isterectomia con o senza ovariectomia. La chirurgia dell’endometriosi viene eseguita per via laparoscopica, tranne in rari casi in cui è necessario ricorrere a laparotomia per pazienti con DIE già precedentemente sottoposte a numerosi interventi chirurgici¹¹. La chirurgia consente l’exeresi delle lesioni endometriosiche, tuttavia non tratta la causa sottostante della patologia e per questo è associata ad un alto tasso di recidiva; può avere inoltre complicanze maggiori, in particolare nei casi di chirurgia per DIE^12,13. Rilevante è anche il potenziale effetto negativo sulla riserva ovarica dopo cistectomia laparoscopica, in particolare nelle pazienti con cisti bilaterali¹². Per questo motivo ci sono evidenze scientifiche a favore della preservazione della fertilità in pazienti affette da endometriosi prima di essere sottoposte a trattamento chirurgico ma anche in pazienti sottoposte a sola terapia medica, in quanto la patologia stessa può influire negativamente sulla riserva ovarica con aumento del rischio di insufficienza ovarica precoce ed infertilità¹⁴ Dopo l’intervento chirurgico, è necessario un trattamento ormonale postoperatorio per prevenire recidive della malattia.


Bibliografia

1. Sampson, J. A. Peritoneal endometriosis due to premenstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 14, 422–469 (1927).
2. Giudice, L. C. & Kao, L. C. Endometriosis. Lancet 364, 1789–1799 (2004).
3. Berkley, K. J., Rapkin, A. J. & Papka, R. E. The pains of endometriosis. Science 308, 1587–1589(2005).
4. Hurd, W. W. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol.92, 1029–1032 (1998).
5. Van den Bosch, T. & Van Schoubroeck, D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: state of the art. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 51, 16–24 (2018).
6. Guerriero, S. et al. Deep infiltrating endometriosis: comparison between 2-dimensional ultrasonography (US), 3-dimensional US, and magnetic resonance imaging. J. Ultrasound Med. 37,1511–1521 (2018).
7. 145. Streuli, I. et al. An update on the pharmacological management of endometriosis. Expert. Opin. Pharmacother. 14, 291–305 (2013).
8. 146. Santulli, P. et al. MAP kinases and the inflammatory signaling cascade as targets for the treatment of endometriosis? Expert Opin. Ther. Targets 19, 1465–1483 (2015).
9. 147. Graziottin, A. The shorter, the better: a review of the evidence for a shorter contraceptive hormone-free interval. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care 21, 93–105 (2016).
10. Allaire, C. et al. An interdisciplinary approach to endometriosis-associated persistent pelvic pain J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 9, 77–86 (2017).
11. Chapron, C. et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum. Reprod. 18, 157–161 (2003).
12. Vercellini, P. et al. Surgery for endometriosis- associated infertility: a pragmatic approach. Hum. Reprod. 24, 254–269 (2009).
13. Vercellini, P. et al. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum. Reprod.Update 15, 177–188 (2009).
14. Busacca, M. et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 421–425 (2006).