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Isteroscopia diagnostica

Approfondimento sulle prestazioni svolte

Isteroscopia diagnostica / Office ambulatoriale

L’Isteroscopia Diagnostica è  una tecnica endoscopica eseguibile in ambulatorio che tramite l’isteroscopio, uno sottile strumento  dotato di ottica collegata ad una telecamera, permette di esplorare la cavità uterina ed il canale cervicale e  di diagnosticare o escludere  diverse condizioni patologiche in tali sedi.

Inoltre,  grazie ai progressi tecnologici ed al conseguente miglioramento della tecnica isteroscopica, la ginecologia moderna offre la possibilitá  di eseguire procedure operative tramite strumenti miniaturizzati (Isteroscopia Office Ambulatoriale) per il trattamento di numerose patologie endometriali ed endocervicali nell’ambito della stessa seduta ambulatoriale e quindi contestualmente alla fase diagnostica (“see and threat”).

L’Isteroscopia  Diagnostica/ Office Ambulatoriale presenta indubbi vantaggi rispetto all’ Isteroscopia eseguita in sala operatoria in termini di riduzione dei costi e dei tempi, riduzione dei rischi legati all’utilizzo di farmaci anestesiologici, minor disconfort e piú rapida ripresa fisica della paziente.

Secondo le linee guida sia italiane che internazionali ( 1; 2)  tutte le Unità Operative Di Ginecologia dovrebbero offrire un servizio di isteroscopia ambulatoriale  per la gestione della patologia uterina endocavitaria dati gli indubbi vantaggi clinici ed economici.

Quando eseguire l’isteroscopia diagnostica 

Per lo studio della patologia endouterina l’ecografia transvaginale(TV), la sonoisterografia, e l’isteroscopia diagnostica ambulatoriale, sono risultate essere metodiche accurate e di semplice esecuzione (2).

Il ruolo delle tre metodiche diagnostiche varia in relazione al tipo di patologia presente ed anche all’età della paziente, tuttavia in generale nella pratica clinica l’ecografia transvaginale è utilizzata come indagine di prima linea, in quanto facilmente accessibile, non invasiva ed in grado di porre il sospetto,  con buona accuratezza, di una larga parte della patologia uterina ed endometriale (3). 

In caso di lesioni aggettanti in cavità (quali polipi endometriali, miomi sottomucosi, lesioni iperplastiche benigne o maligne), queste possono essere più chiaramente evidenziate eseguendo una sonoiserografia ovvero iniettando in cavità uterina pochi cc di soluzione fisiologica; la sonoisterografia è in grado di aumentare la sensibilità diagnostica dell’ecografia fino al 93-100% , tuttavia tale procedura può risultare per la paziente più fastidiosa dell’ecografia e finanche dolorosa, può dare falsi positivi nel 6-15% dei casi e non è in grado di discriminare la natura maligna o benigna della lesione identificata (4).

L’isteroscopia diagnostica, grazie alla visualizzazione diretta della cavità uterina,  può confermare o escludere la presenza di lesioni endocavitarie, permettendo di definire meglio il numero, la dimensione e la posizione delle lesioni. Le informazioni ottenute ispezionando la cavità uterina possno in alcuni casi (ad esempio nel caso di pazienti con miomi uterini o malformazioni uterine) essere complemetari a quelle ottenute dallo studio ecografico dell’utero nella  definizione di un successivo iter terapeutico. La possibilità, come vederemo, di eseguire contestualmente una biopsia mirata sotto visione della lesione aumenta l’accuratezza dell’isteroscopia diagnostica nel discriminare le lesioni benigne e maligne. La conferma della diagnosi eseguita con una procedura ambulatoriale consente di programmare in sala operatoria con la chirurgia resettoscopica solo gli interventi delle pazienti che realmente lo necessitano, evitando ricoveri e procedure anestesiologiche non necessarie in pazienti che possono giovare di una terapia medica, di un trattamento solo ambulatoriale o che non necessitano alcuna terapia.

Tra le  indicazioni all’esecuzione di un esame isteroscopico della cavità uterina (5) vengono riportate:

  • la presenza si sanguinamenti uterini anomali in età riproduttiva ed in postmenopausa
  • la valutazione di reperti anormali o dubbi riscontrati con altre metodiche ( ecografia transaddominale o transvaginale, sonoisterografia, risonanza magnetica) a carico della cavità uterina
  • Valutazone di sospette anomalie mulleriane
  • Ritenzione di corpi estranei in cavità uterina
  • Ritenzione di prodotti del concepimento nel postpartum o dopo un aborto
  • La valutzione postoperatoria della cavità uterina dopo estesi interventi coinvolgenti la stessa( miomectomie resettoscopiche o addominali con ingresso in cavità, lisi di adesioni intracavitarie)
  • Leucorrea persistente inspiegata

In particolare la valutazione della cavità uterina è divenuta oggi fondamentale nel percorso diagnostico delle pazienti infertili, delle pazienti con ripetuto fallimento dell’impianto ( >2) dopo fecondazione in vitro (IVF) e delle pazienti con aborti spontanei  ripetuti (>2):  infatti è stato descritto come  alcune anomalie dell’endometrio o del miometrio sono più comuni in queste pazienti rispetto alla popolazione generale e possono rappresentare la causa della infertilità o della predita della gravidanza interferendo con un corretto impianto dell’ embrione o con lo sviluppo della placenta (2). In particolare si annoverano  tra tali anomalie i polipi endometriali (FIG 1), i miomi sottomucosi o voluminosi miomi che causano distorsione della cavità uterina, alcune anomalie morfologiche congenite uterine,  la presenza di sinechie intrauterine/ Sd di Asherman o la presenza di endometrite (FIG 2).

Nella diagnosi di tali patologie in pazienti in premenopausa , l’isteroscopia diagnostica: 

  • risulta di elevata accuratezza, ma senza evidenza in letteratura di superiorità rispetto  all’ecografia TV od alla sonoisterografia nella diagnosi di polipi endometriali (2); tuttavia l’isteroscopia presenta il vantaggio di poter descrivere con precisione numero, sede e dimensione dei polipi, di poter eseguire biopsie mirate e, come vedremo, in molti casi, di poter convertire la procedura da diagnostica ad operativa (6)
  • può fornire informazioni complementari in merito all’inquadramento diagnostico dei miomi uterini sottomucosi: infatti l’isteroscopia diagnostica permette di stabilire esattamente la localizzazione e la quota di componente intracavitaria, mentre l’esame ecografico fornisce un quadro completo sulla profondità del coinvolgimento miometriale: per questo è consigliabile un inquadramento diagnostico che preveda entrambe le metodiche per stabilire il miglior approccio terapeutico (5, 7) 
  • può fornire informazioni utili e complementari nella valutazione delle anomalie uteine congenite ( anomalie Mulleriane), per la quale tuttavia risulta necessaria anche l’esecuzione di una ecografia 3D allo scopo di  definire non solo la morfologia della cavità ma anche il contorno esterno del viscere uterino(8)
  • È il gold standard per la diagnosi di aderenze intrauterine/ Sd di Asherman, che difficilmente vengono visualizzate tramite la valutazione ecografica e per le quali la sonoisterografia può fornire solo informazioni parziali (8)
  • Recenti studi suggeriscono un ruolo fondamentale dell’isteroscopia nel sospetto diagnostico di endometrite cronica, patologia non diagnosticabile con l’ecografia TV (9)

Risulta interessante come dato il fatto che, in  donne che subiscono ripetuti fallimenti nell‟impianto dopo procedure di la fecondazione in vitro,  anomalie della cavità uterina, non diagnosticate da una precedente ecografia TV e/o sonoisterosalpingograifa , siano individuate nel 25-50%dei casi  all’esame isteroscopico ( 2).

La diagnosi di  patologie uterine intracavitarie benigne ne permette o  il trattamento contestuale o la pianificazione di un appropriato iter terapeutico successivo. Questo risulta di grande rilevanza per le pazienti. Infatti, nonostante gli studi randomizzati siano pochi,  i dati a disposizione  sembrano indicare che  il trattamento isterosocpico di polipi endometriali risulti efficace  nell’aumentare i tassi di gravidanza sia spontanea sia dopo IUI (2, 10, 11, 12) ; anche l’incisione isteroscopica dei setti uterini (metroplastica), ed il trattamento medico (antibiotico) delle endometriti pare efficace  nell’aumentare i tassi di gravidanza sia spontanea sia nelle donne che subiscono ripetuti fallimenti nell‟impianto dopo la fecondazione in vitro ( 8, 13, 14, 15, 16, 17) ; inolre è riportato che il trattamento dei setti uterini, delle aderenze endocavitarie e delle endometriti può migliorare il tasso di nati vivi nelle pazienti con aborti ricorrenti (18, 19); è ancora dibattuta invece l’efficacia della rimozione dei miomi sottomucosi nell’incrementare gli outcome della gravidanza in tutte queste categorie di pazienti (8, 10).

Per queste ragioni  e  data scarsa invasività e la sicurezza dell‟isteroscopia diagnostica  ambulatoriale, esiste attualmente indicazione eseguire tale esame per la valutazione della cavità uterina:

  • nelle pazienti infertili,  in caso di indicazione clinica, ovvero di sospetto  clinico o strumentale di patologie od anomalie intrauterine (2, 20),
  •  nelle donne che subiscono ripetuti  fallimenti nell‟impianto dopo la fecondazione in vitro  (2)
  • in donne con aborti spontanei ricorrenti (2).

In caso di  ripetuti fallimenti nell‟impianto dopo la fecondazione in vitro  vi è inoltre evidenza che i tassi di gravidanza vengano migliorati anche nelle donne con cavità normale all‟isteroscopia rispetto alle donne che non eseguono l’isteroscopia, indicando quindi che la semplice esecuzione della procedura ha un valore prognostico positivo per ottenere una gravidanza ( 21, 22). Non sono presenti invece sufficienti studi, ad oggi, per determinare se un simile vantaggio sussista effettivamente anche prima del primo ciclo IVF o dopo una IVF fallita (2).

 Il Sanguinamento Uterino Anomalo (Abnormal Uterine Bleeding od AUB),  definito come mestruazione eccessivamente abbondante o perdita ematica vaginale intermestruale in donne in età fertile, od anche come qualsiasi sanguinamento uterino in postmenopausa (2)  rappresenta un’altra  delle indicazioni più frequenti all’esecuzione dell’isteroscopia diagnostica ambulatoriale. Infatti  sebbene in alcuni casi l’ AUB possa essere correlato a condizioni di diatesi emorragica secondarie a patologie sistemiche o all‟assunzione di farmaci, o semplicemente di natura disfunzionale su base ormonale, in molti casi esso è associato alla presenza di patologia uterina benigna (es: fibromi, polipi,  adenomiosi, istmocele) o maligna ( 5). Dopo aver escluso la presenza di alterazioni sistemiche e dopo aver escluso una eventuale gravidanza nelle donne in età fertile,  la valutazione clinico-strumentale dell‟utero ed in particolare dell‟endometrio per escludere la presenza di eventuali patologie intrauterina può avvalersi ancora una volta dell’ecografia transvaginale(TV), della sonoisterografia e dell’isteroscopia diagnostica. Non esiste un consenso ufficiale che stabilisca quale metodica sia in assoluto la più accurata e sulla sequenza temporale con cui le diverse procedure dovrebbero essere eseguite in queste pazienti (2, 3), anche se in molti studi  l’isteroscopia viene utilizzata come esame gold standard di riferimento per valutare l’accuratezza diagnosica delle altre metodiche nella diagnosi di patologia intrauterina in pazienti con AUB.

 Nelle donne in premenopausa con AUB la sensibilità e specificità dell’isteroscopia è riportata essere rispettivamente tra il 90 ed il 97 % e tra il 62 ed il 93% per la diagnosi di qualsiasi patologia intrauterina, e rispettivamente tra il 90 ed il 100% ed il 97% ed il 100%per la diagnosi di iperplasia e carcinoma dell’endometrio. Anche l’ecografia e la sonoisterosalpingografia hanno mostrato una elevata accuratezza diagnostica per la patologia intrauterina in quaste pazinenti, sebbene i valori di sensibilità e specificità riportati siano estremamente varialbili, rendendo difficoltoso il confronto tra le metodiche (ad esempio la sensibilità dell’ecograifa nella diagnosi di iperplasia e carcinoma endometriale varia tra il 33 ed il 100% nei diversi studi, e la specificità tra il79 ed il 99%) (2,  23, 24). Nelle donne in postmenopausa invece alcuni dati suggeriscono che l’isteroscopia  abbia una maggiore accuratezza nel valutare la presenza di lesioni polipoidi, iperplasia endometriale e tumore dell’endometrio rispetto all’ecografia TV (2, 25): infatti sebbene sia riportato il rischio di patologia maligna sia correlato ad un aumentato spessore endometriale e che un esame ecografico negativo ( endometrio < 4 mm) diminuisca del 90% il rischio di caricnoma endometriale (4), è altrettanto riportato che quest’ultimo può essere presente anche in donne in postmenopausa con endometrio atrofico o solo focalmente iperplastico, non visualizzabile all’ecografia TV, per cui  il tumore dell’endometrio in donne in postmenopausa non può essere escluso anche in presenza di una rima endometriale sottile(<4 mm) alla valutazione ecografica (4) ; sappiamo altresì che il rischio che un carcinoma endometriale sia la causa di AUB aumenta con l’aumentare dell’età (dal 9% a 50 anni al 60% a 60 anni) e se l’AUB è persistente nel tempo(4, 26).

Alla luce di questi dati alcune linee guida ( 2)  suggeriscono che l‟isteroscopia dovrebbe essere sempre eseguita nelle donne con AUB in cui le altre metodiche (sonoisterografia e/o ecografia transvaginale) abbiano precedentemente diagnosticato o non possano escludere la presenza di patologie endouterine , e che possa essere ragionevole eseguire una valutazione isteroscopica della cavità endometriale nelle donne in postmenopausa con spessore endometriale > 4 mm,  oppure  con spessore endometriale < 4mm (ecografia negativa) e ripetuti episodi di AUB.

La possibilità che offre l’isteroscopia moderna di eseguire biopsie mirate sotto visione ne aumenta l’accuratezza diagnostica soprattutto nei confronti delle  lesioni atipicheo maligne, permettendo di definire la natura della lesione (2). Questo metodo si è dimostrato  molto più accurato anche rispetto alle tecniche “alla cieca”; come la revisione di cavità o la dilatazione e curettage endometriale: queste tecniche infatti, utilizzate come glod standard in passato, campionano alla cieca solo una parte della cavità endometriale, rischiando di perdere una parte delle lesioni focali  dell’endometrio sia benigne che maligne (2, 4, 5,7), in particolare per il carcinoma endometriale è riportata una percentuale di falsi negativi tra l’11 ed il 20%  con le tecniche alla cieca, mentre solo del 3-7-% con l’isteroscopia diagnostica con biospia mirata (4). 

Alcuni autori hanno altresì proposto l’isteroscopia diagnostica,  con biopsia come esame di primo livello nelle donne in postmenopausa con AUB, anche alla luce della minor invasività e del minor discomfort della paziente dovuto alla modernizzazione di questa tecnica ( 4)

Una catgoria particolare di pazienti che possono presentare AUB od un ispessimento endometriale all’ecografia TV è rappresentata dalle pazienti in terapia con Tamoxifene. La somministrazione di Tamoxifene per 5 anni rappresenta la principale terapia endocrina adiuvante dopo il trattamento chirurgico conservativo del carcinoma della mammella positivo per i recettori degli estrogeni, per il suo effetto antiestrogenico a tale livello. Tuttavia a livello endometriale il tamoxifene si comporta come agonista ed una terapia prolungata può provocare una maggiore incidenza di patologie proliferative endometriali . La lesione istologica di più frequente riscontro è l’atrofia cistica, dovuta a ritenzione di secrezioni mucose per l’atrofia delle cellule ghiandolari causata dal farmaco , tuttavia è stato riscontrato anche un aumentato rischio di carcinoma endometriale in queste donne (2). In questi casi l’ecografia TV presenta bassa accuratezza diagnostica per carcinoma endometriale con alto numero di falsi positivi data l’impossibilità di stabilire la natura benigna o maligna dell’ispessimento (25). Nelle donne in terapia con Tamoxifene che presentano un episodio di sanguinamento uterino anomalo o nelle quali si riscontri uno spessore endometriale > 8 mm è indicata l’esecuzione dell’isteroscopia diagnostica associata a biopsia mirata al fine di diagnosticare precocemente lesioni carcinomatose (2, 27). Inoltre, poichè il roulo del tamoxifene nella carcinogenesi endometriale pare essere principalmente di pormozione di lesioni precancerose già esistenti, e data l’ elevata prevalenza riscontrata di lesioni endometriali precancerose in pazienti con storia di carcinoma mammario (28),  alcune linee guida suggeriscono uno screening isteroscopico prima di iniziare la terapia con tamoxifene (2).  

Come si esegue l’isteroscopia diagnostica “moderna”

L’isteroscopia diagnostica può oggi essere eseguita in regime ambulatoriale grazie all’evoluzione tecnologica degli strumenti utilizzati, che ha permesso di ridurre il discomfort della paziente durante la procedura.

L’utilizzo dello speculum per l’accesso alla portio è stato superato dalla possibilità di eseguire l’ingresso in vaginoscopia (“no touch tecnique”): l’isteroscopio viene inserito a livello dell’ostio vulvare, la cavità vaginale viene minimamente distesa da un mezzo liquido o gassoso permettendo la visualizzazione delle pareti vaginali fino a raggiungere il fornice posteriore e la cervice uterina. Il piccolo calibro degli isteroscopi moderni (3-5mm) permette a questo punto  l’ingresso nell’ostio uterino esterno e nel canale cervicale senza la necessità di utilizzare strumenti traumatici quali pinze da collo (tentaculum) o dilatatori cervicali, che venivano utilizzati nella tecnica isteroscopica classica per facilitare l’inserimento di isteroscopi di diametro maggiore.

Questo tipo di approccio si è dimostrato efficace nella riduzione del dolore percepito dalla paziente, limitando la necessità di sedazione e/o anestesia ed aumentando pertanto la compliance della paziente stessa (29). Per tale ragione le moderne linee guida (1, 2, 30) raccomandano di utilizzare l‟approccio vaginoscopico come  tecnica standard per l‟esecuzione di un‟isteroscopia ambulatoriale e di limitare l’impiego dell’ speculum e degli strumenti tradizionali nei casi in cui ostacoli anatomici o impedimenti tecnici superino lo svantaggio del potenziale discomfort legato al suo utilizzo routinario (FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A).

La forma ovalare, anzichè rotonda,  della sezione degli isteroscopi moderni inoltre, meglio si adatta alla forma dell’OUE, contribuendo a ridurre il discomfort della paziente nella fase di inserimento. 

Superato l’ OUE ed il canale cervicale, la cavità uterina viene distesa con un mezzo fisico, che può essere gassoso (anidride carbonica) o liquido (comunemente soluzione fisiologica). La CO2 è stata molto utilizzata in passato, richiede una pressione di insufflazione di 100-120 mmhg con un flusso di 30-60 ml/min per mantenere una pressione endouterina tra i 40 e gli 80 mmHg (pressioni superiori espongono al rischio di embolia gassosa); tale mezzo consente di eseguire procedure esclusivamente diagnostiche, non operative. In alternativa più recentemente sono stati introdotti i mezzi di distensione liquidi , da utilizzare con una pressione di irrigazione indicativamente di 70-100 mmHg (100-150 cmH2O) ed un flusso di 200 ml/min per mantenere una pressione intrauterina di 30-40 mmHg (da tenere presente che per pressioni superiori è possibile il passaggio di liquido in addome per via retrograda tramite le tube) (30, 31); la pressione può essere regolata manualmente, tramite una cuffia pressurizzata avvolta attorno alla sacca contenete il mezzo liquido oppure in modo più preciso da una pompa elettronica (31);   per le procedure diagnostiche viene comunemente utilizzata la soluzione fisiologica,  per le procedure operative che impiegano strumenti elettrificati monopolari è necessario l’impiego di un mezzo non elettrolitico come la glicina o il sorbitolo/mannitolo; entrambi i mezzi possono essere utilizzati in caso di utilizzo di strumenti elettrificati bipolari (30), tuttavia i mezzi non elettrolitici sono legati ad un maggior rischio di squilibrio elettrolitico qualora si verifichi un assorbimento intravascolare del mezzo (intravasazione). L’intravasazione è un fenomeno che può verificarsi per tutti i mezzi di distensione liquida , ragione per cui è raccomandato in questi casi di monitorare la differenza tra i fluidi in entrata ed in uscita e fermare la procedura qualora tale differenza superi un determinato valore soglia ( 1,5 L per la glicina, 2L per il sorbitolo-mannitolo, 2,5 L per la soluzione fisiologica) (32).

 Per le procedure diagnpstiche non ci sono evidenze su quale mezzo ( gassoso  o liquido) risulti migliore: non sono riportare differenze significative in termini di dolore pelvico e di qualità della visione, tuttavia il flusso di liquido, rispetto alla CO2, può favorire la visione anche in caso di presenza di sanguinamento intracavitario, ed è stata evidenziata una riduzione delle reazioni vasovagali ed una lieve riduzione dei tempi dell’esame con il mezzo liquido (2, 30). Le linee guida attuali lasciano a discrezione dell’operatore la scelta del mezzo (1, 2) , tuttavia nell’isteroscopia moderna l’utilizzo della CO2 come mezzo di distensione è sempre più abbandonato a favore dell’utilizzo della soluzione fisiologica.

Effettuato l’ingresso in cavità l’operatore esegue una valutazione panoramica dell cavità uterina osservando il fondo della cavità, gli osti tubarici, e le pareti anteriore e posteriore (FIG 3). L’impiego di ottiche 30°con visione forobliqua consentono di eseguire queste operazioni semplicemente ruotando l’ottica in senso orario ed antiorario, senza la necessità di eseguire movimenti laterali (che invece sono necessari se si utilizza un ottica 0°) che possono aumentare il discomfort della paziente.

Le moderne linee guida (1,2)specificano come l’ isteroscopia ambulatoriale dovrebbe essere eseguita in un ambiente di dimensioni adeguate, dotato di un‟attrezzatura idonea, di un carrello per la rianimazione e di una zona per una eventuale permanenza dopo la procedura dove sia possibile avere assistenza e/o conforto. 

La presenza di personale qualificato, ed in particolare di  personale infermieristico dedicato che assista e tranquillizzi la donna durante la procedura viene riportato come un elemento chiave per la buona riuscita dell’esame. 

L’ isteroscopia ambulatoriale è oggi una metodica riconosciuta come sicura e conveniente, caratterizzata, rispetto all’isteroscopia eseguita in sala operatoria con anestesia generale, da una più rapida mobilizzazione, un miglior recupero dopo la procedura, una ridotta assenza dal lavoro e minor perdita di guadagni e ridotti costi di trasporto (34, 35), con un grado di soddisfazione elevato per le pazienti e  con considerevoli vantaggi economici sia per la donna che per il Sistema Sanitario. Per queste ragioni diversi autori e linee guida (1, 2, ,30, 31, 32) concordano che, al giorno d’oggi, l’isteroscopia a fini diagnostici dovrebbe essere eseguita con queste modalità.

 La differenza la fanno gli strumenti

La  progressione tecnologica degli strumenti negli ultimi 15-20 anni è stata la chiave che ha reso possibile il passaggio in regime ambulatoriale dell’esame isteroscopico.

In particolare la progressiva miniaturizzazione degli endoscopi associata al miglioramento della tecnologia per la trasmissione dell’immagine ha permesso creare isteroscopi di calibro sempre minore, senza sacrificare la qualità dell’immagine ottenuta e quindi la qualità dell’esame eseguito.

L’endoscopio, formato da un sistema di lenti ottiche,  è la componente dell’isteroscopio che trasmette la luce dal sito anatomico (cavità uterina) alla telecamera. Esso consente inoltre il passaggio del mezzo di distensione, fondamentale per la visione di cavità altrimenti virtuali. Il diametro  degli endoscopi più comunemente utilizzati nell’isterosocpia ambulatoriale /office è di 4-5 mm;  in particolare (7, 31, 32):

  • L’ isteroscopio sec. Bettocch (FIG 4)i, che è stato il più largamente utilizzato negli ultimi anni è dotato di un sistema ottico del diametro di 2,9mm, rivestito da una camicia interna  che permette il passaggio del mezzo di distensione in entrata, sulla quale si  inserisce  una ulteriore camicia esterna, raggiungendo un diametro massimo di 5 mm; la camicia esterna permette di istituire un sistema a flusso continuo, ovvero consente al mezzo di distensione (per questo sistema è necessario l’utilizzo di un mezzo  liquido) che viene introdotto in cavità di fuoriuscire velocemente tramite la camicia esterna favorendo la pulizia del mezzo in cavità ed una migliore visualizzazione dell’immagine; la camicia esterna è dotata anche di un canale operativo del diametro di 5 French che permette di inserire degli strumenti operativi (vedi paragrafo successivo).Una versione molto recente di tale isteroscopio vede il diametro del sistema ottico ridotto  a 2 mm ed il diametro totale dell’isteroscopio ridotto a 4 mm, compresa la camicia esterna, con ulteriore guadagno in termini di comfort per la paziente.
  • L’isteroscopio integrato B.H.O.I. (Bettocchi integrated office hysteroscope, FIG 5) che rappresenta una evoluzione del Bettocchi 4 mm nel quale le diverse componenti ( ottica, camicia interna, impugnatura con connessione per le fibre ottiche ed i tubi di lavaggio, canale operativo) sono integrati in una unica forma per una migliore ergonomia
  • L’isteroscopio TROPHYscope (FIG 6) che può essere utilizzato con sola una camicia ed a flusso singolo ( diametro 3,5mm) a scopo diagnostico, ma sul quale si può inserire una camicia esterna raggiungendo il diametro complessivo di 4,4mm ottenendo un sistema operativo con canale di 5 Fr ed a flusso continuo
  • L’isteroscopio flessibile, che  ha un diametro complessivo di 3,5mm con un canale operativo di 4 Fr ed uno stelo flessibile che dovrebbe risultare ancor meno traumatico per la paziente ; è riportata una effettiva riduzione del dolore riferita dalle pazienti con questo isteroscopio, che tuttavia non ha avuto grande diffusione a causa dei costi elevati e della sua delicatezza nella manutenzione; sono inoltre riportati una ridotta qualità dell’immagine ed un maggior percentuale di fallimento della procedura con questo strumento,  (2, 30).

Per mantenere la buona qualità dell’immagine con isteroscopi di diametro così ridotto è stata cruciale l’evoluzione delle componenti che consentono la visione ed in particolare(31):

  • la fonte luminosa: oggi il macchinario più diffuso (XENON COLD LIGHT SOURCE-Storz) utilizza lo Xenon come fonte di luce fredda ad alta intensità; il materiale e caratterizzato tra l’altro da una emivita molto lunga (fino a 500 ore di lavoro).
  • il cavo luce, che trasmette la luce dalla sorgente all’endoscopio, è generalmente un cavo a fibre ottiche, esistono cavi luce a cristalli liquidi che trasmettono una maggiore intensità luminosa, ma sono caratterizzati da una minore flessibilità.
  • la telecamera ad alta definizione, che cattura le immagini provenienti dal sito anatomico tramite l’endoscopio e le trasmette ad un monitor per la visione

Le immagini ottenute possono oggi essere conservate in accurati sistemi di archiviazione, nonché stampate  tramite stampanti a colori ad alta definizione e consegnate alla paziente nella documentazione del referto.

Il “see and threat”, l’approccio chirurgico ambulatoriale

Verso la fine degli anni ’90 l’introduzione di innovativi strumenti miniaturizzati ha permesso di inglobare tali componenti nella strumentazione utilizzata per l’isteroscopia diagnostica. Infatti ,  come già è stato descritto, gli isteroscopi moderni  sono dotati tra i loro componenti di un a camicia esterna che  permette di istituire un sistema a flusso continuo del mezzo di distensione ed è dotata di un canale operativo (in genere del diametro di 5 French) tramite il quale è possibile introdurre sottilissimi strumenti operativi ed eseguire piccoli interventi. Questo significa che alcune patologie che vengono rilevate in fase di isteroscopia diagnostica ambulatoriale possono essere trattate e risolte nella stessa sede (see and threat), senza dilatazione del canale cervicale, senza anestesia e senza la necessità di programmare un ricovero ospedaliero per eseguire una isteroscopia operativa in sala operatoria.

Tra gli strumenti miniaturizzati di cui si avvale l’isteroscopia Office Ambulatoriale sono compresi (30, 31, 32) alcuni strumenti meccanici “ freddi”, quali forbici dalla punta smussata o appuntita, e diverse tipologie di pinze (es: pinza da presa dentellata, pinza da presa con tentaculum, pinza da biopsia) (FIG 7); recentemente è stato creato un palpatore intrauterino graduato che permette di eseguire misurazioni all’interno della cavità uterina (molto utile in caso di metroplastica per setti uterini). 

Inoltre sono  disponibili strumenti  elettrificati. L’applicazione di questi strumenti richiede necessariamente l’utilizzo di un mezzo di distensione liquido. Gli strumenti sono alimentati un generatore bipolare ad alta frequenza, di cui esistono 2 modelli disponibili. Il più comunemente usato, Versapoint (Gynecare, Ethicon Inc) può essere collegato a 3 tipi di elettrodi monouso sempre dello spessore di 5 French: il Twizzle, il più largamente usato, esegue la vaporizzazione di  piccole e specifiche porzioni di tessuto, la Spring che vaporizza porzioni di tessuto più ampie e la Ball utilizzata per la coagulazione. Si tratta di elettrodi bipolari, quindi il cui utilizzo è compatibile con l’uso della soluzione fisiologica che viene applicato già per la fase diagnostica. Il secondo modello, Autocon II 400 (Karl Storz, Germany) è simile a Versapoint ma gli elettrodi sono poliuso, utile in un ottica di riduzione dei costi.

Recentemente, per l’asportazione di polpi endometriali e piccoli miomi endocavitari,  sono stati introdotti in commercio anche:

  • un Miniresettoscopio del diametro di 5 mm ( 15 Fr) con ottica 0° ed anse elettrificate bipolari 
  • alcuni modelli di morcellatori isteroscopici dal diametro di 5,6-6 mm, in grado di resecare ed aspirare formazioni tessutali aggettanti nella cavità, che tuttavia a causa dei costi e dell’applicazione solo in casi selezionati non sono ancora molto diffusi nella disponibilità degli ambulatori isteroscopici

Ad oggi una larga parte della patologia riscontrata può essere trattata tramite questi strumenti  in un setting ambulatoriale, con una netta riduzione del numero dei casi da trattare in sala operatoria con l‟ausilio del resettore (2) procedura che viene riservata nei casi in cui l’isteroscopia office ambulatoriale non permetta l’esecuzione ottimale dell’intervento 

Sono descritte come procedure di semplice esecuzione in modalità office(32):

  • Le biopsie endometriali  e cervicali mirate sotto guida videoscopica (eseguibili con forbici o pinze)
  • la rimozione di dispositivi intrauterini (IUD) ritenuti
  • il posizionamento di dispositivi per sterilizzazione tubarica (Essure) con un tasso di successo riportato tra l’88 ed il 98% per l’inserimento tramite la procedura office(35)

Inoltre possono essere eseguite in sicurezza e con successo con questi strumenti in regime office ambulatoriale (2, 31, 36): 

  • l’asportazione di  polipi endometriali ed endocervicali (7): i piccoli polipi (<0,5 cm) possono essere rimossi interi con l’utilizzo di strumenti meccanici come le forbicine taglienti e le pinze da presa per ottenere il distacco del polipo a livello della sua base di impianto e la successiva estrazione tramite il canale cervicale; polipi più voluminosi non riescono ad attraversare interi l’OUI non dilatato, pertanto per essere rimossi con la tecnica office è necessario prima sezionarli in frammenti sufficientemente piccoli da essere poi estratti con una pinza da presa; l’utilizzo degli elettrodi bipolari in questo caso facilita la procedura e favorisce una rimozione corretta del polipo fino alla base (FIG 8). Non viene indicato ad oggi  un valore cut-off  della dimensione di un polipo, o del numero di polipi, per discriminare se tali patologie siano o meno  trattabili in isteroscopia office;  molto dipende dall’esperienza dell’operatore. In generale viene indicato di rimandare al trattamento resettoscopico in sala operatoria i polipi le cui dimensioni, numero o posizione richiedano un trattamento troppo lungo ed indaginoso in regime ambulatoriale. I polipi con dimensioni > 2cm, i polipi fundici e quelli multipli presentano una maggiore difficoltà di esecuzione e potrebbero giovare di un trattamento resettoscopico (6).  Alcuni autori riportano comunque come quasi il 90% dei polipi possa essere rimosso in modo adeguato  in regime ambulatoriale office ( 7, 8).  In uno studio di Bettocchi del 2002 (37) ad esempio gli elettrodi bipolari  sono stati impiegati per l’asportazione di polipi endometriali e piccoli miomi sottomucosi senza complicanze significative, nessuna recidiva a 3 mesi e nessun fastidio lamentato dalla maggior parte delle donne.
  • la miomectomia di piccoli miomi sottomucosi G0 con diametro < 1 cm: a tale scopo possono essere usati scissori meccanici come le forbici o le punte elettrificate per frammentare il mioma e  tagliare le fibre di connessione con il miometrio, estraendo successivamente i frammenti tramite il canale cervicale con le pinze, analogamente ai miomi. Miomi di maggiori dimensioni risultano più complessi da approcciare senza sedazione; un corretto inquadramento diagnostico, l’esperienza del chirurgo e le caratteristiche della paziente permettono di scegliere la strategia terapuetica migliore in questo caso (8)
  • la lisi di aderenze o sinechie  intrauterine: il successo di tale operazione in regime ambulatoriale è riportato fino al 90%dei casi; le indicazioni sono le alterazioni della fertilità e l’oligomenorrea; l’utilizzo di strumenti meccanici è preferibile rispetto a quello di strumenti elettrificati sia per evitare effetti gli effetti negativi di questi ultimi del tessuto endometriale e quindi  sulla ricerca di una successiva gravidanza, sia per ridurre il rischio di danno agli organi pelvici in caso di perforazione uterina, il cui rischio è riportato del 3-5% in pazienti con Sd di Asherman. Per prevenire il riformarsi delle adesioni alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di terapie estroprogestiniche postoperatorie e l’esecuzione di una seconda isteroscopia di controllo ad alcune settimane dalla procedura, anche se non vi sono indicazioni univoche su questo in letteratura (8) 
  • anche la metroplastica di  setti intrauterini può essere eseguita tramite scissori meccanici o tramite strumenti elettrificati in regime ambulatoriale (8, 30)

Il tasso di successo dell’isteroscopia office ambulatoriale è riportato tra il 44 ed il 99.5% (31). La giusta selezione delle pazienti e delle indicazioni e la presenza di operatori esperti favoriscono il miglior risultato clinico con un basso tasso di complicanze. 

Il fallimento della procedura nella maggior parte dei casi è dovuto a stenosi del canale cervicale, che si riscontra più frequentemente in donne nullipare, in postmenopausa, con pregressa chirurgia cervicale o in presenza di malformazioni. Spesso il dolore della paziente si rivela una componente fondamentale nel fallimento. 

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Le prestazioni svolte

Fecondazione in vitro

La FIV è una tecnica di riproduzione assistita che consiste nell'unione realizzata in laboratorio di un ovulo e di uno spermatozoo allo scopo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell'utero materno.

Endocrinologia ginecologica

La funzione ovarica e mestruale della donna è estremamente delicata e risponde ad una complessa interazione tra i centri (ipotalamo-ipofisi) e la periferia (ovaio-utero).

Transfer allo stadio di blastocisti

Nella fecondazione in vitro, gli ovociti fecondati (zigoti) vengono mantenuti in laboratorio, negli incubatori, in condizioni di temperatura controllata (37°C) e atmosfera con 5% Ossigeno e 6% di Anidride Carbonica.

Infertilità

È ben noto che una considerevole percentuale di coppie incontra difficoltà nel concepimento. Si stima che il 10-15% della popolazione possa essere catalogato come infertile.

Abortività ricorrente

L’aborto spontaneo è definito come un’interruzione di gravidanza che avviene spontaneamente entro le 24 settimane di gestazione.

Isteroscopia diagnostica ed operativa

L'Isteroscopia Diagnostica è una tecnica endoscopica eseguibile in ambulatorio tramite l’isteroscopio.

Fecondazione eterologa

Per determinate condizioni cliniche, le coppie desiderose di prole devono ricorrere ai gameti (ovociti e/o spermatozoi) di donatori volontari e disinteressati per poter eseguire il proprio desiderio riproduttivo.

Preservazione della fertilità

Negli ultimi tre decenni nel mondo occidentale ha preso piede un fenomeno che rischia di avere importanti risvolti sulla natalità: la programmazione delle nascite ad un’età nettamente più avanzata rispetto al passato.

Ginecologia e ostetricia

La Ginecologia ed Ostetricia è la disciplina medica per eccellenza nella cura della Donna. Da sempre l’obiettivo di questa specialità clinica è stato prendersi cura della paziente in tute le fasi della sua vita.

Diagnosi e terapia dell'adenomiosi

Per lungo tempo la diagnosi di adenomiosi è stata limitata a valutazione anatomopatologica dopo isterectomia. Attualmente l’ecografia transvaginale è considerata la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi con una sensibilità che varia dal 65% all'81% e una specificità che varia dal 65% al 100%9.

Esami diagnostici

Gli esami diagnostici in ginecologia ed ostetricia sono oggi molto accurati e la loro corretta esecuzione ed interpretazione sono la base per il giusto inquadramento clinico della paziente e per la più appropriata strategia terapeutica.

Terapia dei fibromi uterini

I leiomiomi uterini, più comunemente chiamati fibromi sono neoformazioni solide benigne e rappresentano la neoplasia ginecologica più frequente in donne in età fertile

Le anomalie uterine

Un arresto delle tappe organogenetiche può causare anomalie uterine e vaginali di vario grado.

Endometriosi

L’endometriosi è una patologia infiammatoria cronica, estrogeno dipendente, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale funzionale (ghiandole e stroma) in sedi extrauterine.

Disordini del ciclo mestruale

Rappresenta il segno clinico più evidente e misurabile di maturazione puberale e nella maggior parte delle donne si verifica dopo circa due-tre anni dalla comparsa del telarca con un’età media che si attesta intorno a 12 anni e mezzo.

Inseminazione intrauterina

Una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita di I° livello basata sulla deposizione degli spermatozoi direttamente all’interno della cavità uterina. Tale procedura viene effettuata dopo l’induzione dell’ovulazione.

Aspirazione ecoguidata ambulatoriale di cisti ovariche

La chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard nel trattamento della patologia ovarica benigna (cisti funzionali, cisti ovariche solide e paraovariche ed endometriosi) ed è di ausilio non solo nella stadiazione, ma anche nel trattamento della patologia ovarica maligna.

Ricanalizzazione tubarica

L’occlusione tubarica è causa di infertilità femminile nel 30% dei casi e nel 10-25% l’occlusione si localizza nel tratto prossimale della tuba (PTO) 1,2.

Hatching laser assistito

L’hatching laser assistito (LAH) è una tecnica di laboratorio che consiste nel tagliare una piccola sezione della zona pellucida (ZP).

IMSI, iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi

È una tecnica di II livello utilizzata nell’ambito della fecondazione in vitro. Si configura come variante della tradizionale ICSI, entrambe consistono nell’iniezione diretta di uno spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita.