Tutte le tecniche di riproduzione assistita prevedono una prima fase di stimolazione ovarica farmacologica allo scopo di ottenere un numero di ovociti adeguato per la tecnica. La risposta al farmaco è individuale e talvolta imprevedibile e varia in relazione al farmaco, al dosaggio stabilito, all’età e alle caratteristiche cliniche della paziente. Il monitoraggio della crescita follicolare è finalizzato all’ottenimento di un ottimale sviluppo di follicoli maturi in numero adeguato per la tecnica di PMA e a limitare il più possibile l’evenienza di condizioni patologiche rischiose per la paziente (sindrome da iperstimolazione ovarica).
Durante il monitoraggio la terapia può essere modificata in base alla risposta ovarica individuale. In caso di risposta ovarica inadeguata, di rischio di iperstimolazione ovarica o altre condizioni cliniche il ciclo può essere sospeso. In base al monitoraggio ecografico (ed eventuali dosaggi ormonali) quando un ottimale sviluppo di follicoli maturi in numero adeguato per la tecnica è stato raggiunto, il medico prescrive la somministrazione di gonadotropina corionica “hCG”, che induce la maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli.
Il prelievo degli ovociti avviene tramite puntura ed aspirazione dei follicoli. Si tratta di una procedura che richiede sedazione anestesiologica generale. Una volta prelevati, gli ovociti sono conservati alcune ore in un mezzo di coltura mentre si esegue la preparazione del liquido seminale per isolare gli spermatozoi mobili. Se la tecnica da utilizzare è l’ICSI (microiniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo per ovocita maturo), gli ovociti vengono denudati, ossia vengono rimosse le cellule circostanti la superficie, e viene iniettato all’interno di ciascuno un singolo spermatozoo. Nel nostro centro si pratica la ICSI in un’alta percentuale di casi, salvo laddove diversamente indicato. Nel caso in cui si pratichi una fecondazione in vitro classica (FIVET) gli spermatozoi (tra 50.000 e 100.000) sono inseriti nel mezzo di coltura in cui si trovano gli ovociti e, il giorno seguente, si verifica quanti di essi siano stati fecondati. Ovviamente, maggiore è il numero di ovociti e migliore è la qualità dello sperma, maggiore sarà la possibilità di ottenere embrioni.
Le Indicazioni alla tecnica FIVET: fattore tubarico, infertilità maschile di grado moderato, endometriosi, infertilità inspiegata con ripetuti fallimenti di cicli di inseminazioni intrauterine.
Gli ovociti e gli spermatozoi vengono messi a contatto, in laboratorio, per circa 16-18 ore. La fecondazione dell’ovocita avviene in vitro senza intervento da parte degli operatori. Gli embrioni che ne derivano vengono poi trasferiti in utero.
Indicazioni alla tecnica ICSI: infertilità maschile grave o severa, mancata fertilizzazione da precedenti cicli FIVET, ripetuti fallimenti d’impianto. Questa tecnica prevede l’inserimento (microiniezione) da parte della biologa di un singolo spermatozoo selezionato in base alle migliori caratteristiche morfologiche e di motilità all’interno dell’ovocita maturo. Gli embrioni che ne derivano vengono poi trasferiti in utero.
Gli ovociti fecondati (zigoti) vengono mantenuti in laboratorio, negli incubatori, in condizioni di temperatura controllata (37°C) e atmosfera con 5% Ossigeno e 6% di Anidride Carbonica.
Gli embrioni restano negli incubatori dai 2 ai 6 giorni. Lo zigote, cellula singola costituita dal corredo cromosomico materno e paterno fusi insieme, va incontro a divisioni cellulari continue, con un ritmo ben specifico. La prima divisione richiede circa 20-24 ore, quindi in seconda giornata (DAY+2 48 ore dalla fecondazione) si possono avere embrioni allo stadio di 2 cellule (che prendono il nome di blastomeri). I due blastomeri subiranno successive divisioni ad un ritmo più elevato e nelle successive 24 ore portano l’embrione allo stadio di 6-8 blastomeri (DAY+3 72 ore dalla fecondazione). Quando l’embrione raggiunge lo stadio delle 16 cellule inizia un primo processo di differenziamento che si chiama morulazione: a questo punto il numero di cellule non si riesce più a quantificare (DAY+4 96 ore dalla fecondazione). Il secondo importante differenziamento si ha tra le 100 e le 120 ore dalla fecondazione con il fenomeno della blastulazione: le cellule si separano tra loro e creano una cavità piena di liquido denominata Blastocele. A questo punto l’embrione si è trasformato in una Blastocisti ed è pronto ad essere trasferito in utero per impiantarsi.
Il processo di sviluppo embrionario è estremamente complesso e non tutti gli embrioni sono capaci di eseguirlo correttamente. Durante le varie fasi in coltura alcuni di essi non risulteranno idonei, perché andranno incontro ad un blocco dello sviluppo o a sviluppo anomalo. Tale fenomeno è naturale e fisiologico.
Le prime fasi di divisione (DAY+2 e DAY+3) sono facilmente raggiungili dallo zigote, mentre a seconda della qualità degli ovociti, degli spermatozoi, e di altri fattori ad oggi sconosciuti, solo alcuni di questi riusciranno a svilupparsi fino allo stadio di blastocisti.
Nel suo stato di blastocisti, l’embrione ha superato con successo tutte le fasi di sviluppo iniziali ed è nella fase ottimale per il suo impianto nell’endometrio.
Il momento in cui l’embrione viene trasferito nell’utero della futura mamma varia da caso a caso, e sarà il medico insieme al consiglio dell’embriologo a indicarti se, in base alla tua situazione, è consigliabile scegliere un trasferimento di embrioni o di blastocisti.
Il giorno del trasferimento a seconda dei casi, vengono selezionati gli embrioni che presentano le migliori caratteristiche. Normalmente il numero medio di embrioni trasferiti è di uno o due, a seconda del giorno del trasferimento e delle caratteristiche cliniche e personali di ogni paziente. Gli embrioni vengono caricati in un sottile catetere e depositati all’interno dell’utero
Il successo di queste tecniche è estremamente dipendente da numerose caratteristiche, tra cui l’età dei partners, la causa e durata di infertilità, la riserva ovarica specifica della paziente, il trattamento eseguito, la performance specifica del laboratorio, l’esperienza dell’operatore, la bontà dell’embrio transfer ecc. Ad indicazione quindi che, contrariamente a quanto si pensi, le procedure di PMA e la loro performance sono tutt’altro che standardizzate.
Nelle donne under 35 si arriva ad ottenere una chance di successo al primo transfer del 45% mentre la chance cumulativa (dopo il transfer di tutti gli embrioni ottenuti) è del 65%.
Le pazienti che si sottopongono a FIVET ICSI hanno un’età media di 38 anni. A questa età il tasso di gravidanza al primo transfer è del 33% mentre la chance cumulativa al termine di tutti gli embrioni disponibili è del 52%.
