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Le anomalie uterine

Approfondimento sulle prestazioni svolte

Diagnosi e terapia delle anomalie uterine

Lo sviluppo dell’apparato genitale femminile origina durante l’embriogenesi dai dotti di Muller da cui derivano le salpingi, l’utero e il terzo superiore della vagina; il terzo inferiore della vagina e la vulva (piccole e grandi labbra) derivano invece dal seno urogenitale; il clitoride origina dal tubercolo genitale1. Un arresto delle tappe organogenetiche può causare anomalie uterine e vaginali di vario grado. Le malformazioni uterine congenite (CUM) hanno un’incidenza del 5,5% nella popolazione generale, dell’8% nelle pazienti infertili,13% nelle donne con storia di aborti spontanei fino a raggiungere un’incidenza del 25% nelle donne con pregressi aborti spontanei e storia di infertilità2.

Clinica
La maggior parte delle donne con CUM è asintomatica. Tra le pazienti sintomatiche, l’entità e le caratteristiche dei sintomi variano2. Le anomalie ostruttive possono associarsi ad amenorrea primaria, dolore pelvico ricorrente, dismenorrea, massa pelvica. Le anomalie uterine non ostruttive come l’utero setto e l’utero dismorfico a T correlano con infertilità e complicanze della gravidanza. Gli uteri setti completi e parziali correlano con gli outcomes riproduttivi peggiori quali ridotto tasso di concepimento, aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e malpresentazione fetale al parto. I difetti di unificazione (utero bicorne e unicorne), non sembrano ridurre la fertilità ma sono associati ad un aumento del rischio di esiti avversi durante la gravidanza.

Classificazione
Una delle classificazioni più utilizzate è quella dell’ESHRE/ESGE del 2013 tramite la quale possono essere categorizzate tutte le malformazioni uterine3,4.

anomalie dell'utero
ESHRE/ESGE classification of uterine anomalies

UTERO SETTO
È la malformazione uterina più frequente (55% delle anomalie mulleriane) ed è la conseguenza di un incompleto riassorbimento del setto uterovaginale dopo la fusione dei dotti di Muller5. Si distinguono due tipi di utero setto:

  • utero setto completo: il setto divide completamente la cavità uterina fino all’OUI. Possono coesistere anomalie cervicali e/o vaginali.
  • utero setto incompleto: il setto origina dal fondo uterino e non giunge all’OUI.

La diagnosi di utero setto viene posta mediante l’esecuzione di ecografia 3D ed isteroscopia diagnostica di conferma. Sono state elaborate nel corso degli anni numerose classificazioni per la diagnosi. Secondo i criteri ESHRE/ESGE del 2013 la diagnosi ecografica di utero setto viene posta nel caso in cui alla valutazione 3D l’indentazione del fondo uterino sia >50% dello spessore della parete miometriale4. Secondo la classificazione 2016 dell’ASRM per la diagnosi di utero setto è necessario che la distanza dalla linea interostiale all’apice dell’indentazione sia >1,5 cm e che l’angolo di indentazione sia < 90°6. Nel 2018 è stata elaborata la classificazione CUME, la più accurata e riproducibile in accordo con l’opinione della maggior parte degli esperti, per la quale si pone diagnosi di utero setto se la profondità dell’indentazione è di almeno 1 cm 7 

anomalie dell'utero

UTERO A T
L’utero a T (utero T-shaped o utero dismorfico) è una anomalia che correla con infertilità e/o ripetuti aborti a causa dell’impianto difficoltoso della blastocisti in utero7. In letteratura, è riportato un tasso di gravidanza del 73% dopo correzione isteroscopica dell’anomalia con il 48% delle gravidanze concepite in maniera spontanea senza ricorso a tecniche di fecondazione assistita. L’esame ecografico 3D si basa su tre criteri diagnostici stabiliti dal CUME: 1) angolo di indentatura laterale ≤130°; 2) spessore di indentatura laterale ≥7mm; 3) angolo T ≤40°7.

anomalie dell'utero
Trattamento
Approccio individualizzato sulla singola paziente in considerazione dei reperti ecografici e dell’anamnesi. In pazienti con storia di abortività ricorrente, infertilità ed outcome ostetrici sfavorevoli è indicata la correzione isteroscopica8. Il trattamento dell’utero setto consiste nell’esecuzione di una metroplastica isteroscopica con lo scopo di ristabilire una cavità uterina normale mediante l’asportazione del setto fibrotico, lasciando uno spessore miometriale a livello del fondo di 1 cm-1,5 cm. La correzione isteroscopica dell’utero a T consiste nell’incisione del tessuto fibromuscolare delle pareti laterali uterine allo scopo di ricreare una cavità regolare.

Bibliografia

    1. Buttram VC Jr, Gibbons WE. Mu€llerian anomalies: a proposed classification. An analysis of 144 cases. Fertil Steril 1979;32:40-6
    2. Chan YY et al: Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a sistematic rewiew. Ultr Og Gyn 2011;38:371-382
    3. Grimbizis GF, Campo R; on Behalf of the SC of the CONUTA ESHRE/ESGE Working Group, Gordts G, Brucker S, Gergolet M, Tanos V, Li T-C, De Angelis C, Di Spiezio Sardo A. Clinical approach for the classification of congenital uterine malformations.Gynecol Surg 2012;9:119–129.
    4. Grigoris F. Grimbizis, Stephan Gordts, Attilio Di Spiezio Sardo, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction, Vol.28, No.8 pp. 2032–2044, 2013
    5. Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril. 2006; 83(3):700
    6. Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Müllerian duct anomalies in everyday practice
    7. Ludwin A, Martins WP, Nastri CO et al. Congenital Uterine Malformation by Experts (CUME): better criteria for distinguishing between normal/arcuate and septate uterus? Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Jan;51(1):101-109
    8. R.F. Valle, G.E. Ekpo et al. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol, 20 (1) (2013), pp. 22-42



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Le prestazioni svolte

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La FIV è una tecnica di riproduzione assistita che consiste nell'unione realizzata in laboratorio di un ovulo e di uno spermatozoo allo scopo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell'utero materno.

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Nella fecondazione in vitro, gli ovociti fecondati (zigoti) vengono mantenuti in laboratorio, negli incubatori, in condizioni di temperatura controllata (37°C) e atmosfera con 5% Ossigeno e 6% di Anidride Carbonica.

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È ben noto che una considerevole percentuale di coppie incontra difficoltà nel concepimento. Si stima che il 10-15% della popolazione possa essere catalogato come infertile.

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L’aborto spontaneo è definito come un’interruzione di gravidanza che avviene spontaneamente entro le 24 settimane di gestazione.

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Negli ultimi tre decenni nel mondo occidentale ha preso piede un fenomeno che rischia di avere importanti risvolti sulla natalità: la programmazione delle nascite ad un’età nettamente più avanzata rispetto al passato.

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La Ginecologia ed Ostetricia è la disciplina medica per eccellenza nella cura della Donna. Da sempre l’obiettivo di questa specialità clinica è stato prendersi cura della paziente in tute le fasi della sua vita.

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Per lungo tempo la diagnosi di adenomiosi è stata limitata a valutazione anatomopatologica dopo isterectomia. Attualmente l’ecografia transvaginale è considerata la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi con una sensibilità che varia dal 65% all'81% e una specificità che varia dal 65% al 100%9.

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Gli esami diagnostici in ginecologia ed ostetricia sono oggi molto accurati e la loro corretta esecuzione ed interpretazione sono la base per il giusto inquadramento clinico della paziente e per la più appropriata strategia terapeutica.

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