Lo sviluppo dell’apparato genitale femminile origina durante l’embriogenesi dai dotti di Muller da cui derivano le salpingi, l’utero e il terzo superiore della vagina; il terzo inferiore della vagina e la vulva (piccole e grandi labbra) derivano invece dal seno urogenitale; il clitoride origina dal tubercolo genitale1. Un arresto delle tappe organogenetiche può causare anomalie uterine e vaginali di vario grado. Le malformazioni uterine congenite (CUM) hanno un’incidenza del 5,5% nella popolazione generale, dell’8% nelle pazienti infertili,13% nelle donne con storia di aborti spontanei fino a raggiungere un’incidenza del 25% nelle donne con pregressi aborti spontanei e storia di infertilità2.
Clinica
La maggior parte delle donne con CUM è asintomatica. Tra le pazienti sintomatiche, l’entità e le caratteristiche dei sintomi variano2. Le anomalie ostruttive possono associarsi ad amenorrea primaria, dolore pelvico ricorrente, dismenorrea, massa pelvica. Le anomalie uterine non ostruttive come l’utero setto e l’utero dismorfico a T correlano con infertilità e complicanze della gravidanza. Gli uteri setti completi e parziali correlano con gli outcomes riproduttivi peggiori quali ridotto tasso di concepimento, aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e malpresentazione fetale al parto. I difetti di unificazione (utero bicorne e unicorne), non sembrano ridurre la fertilità ma sono associati ad un aumento del rischio di esiti avversi durante la gravidanza.
Classificazione
Una delle classificazioni più utilizzate è quella dell’ESHRE/ESGE del 2013 tramite la quale possono essere categorizzate tutte le malformazioni uterine3,4.

ESHRE/ESGE classification of uterine anomalies
UTERO SETTO
È la malformazione uterina più frequente (55% delle anomalie mulleriane) ed è la conseguenza di un incompleto riassorbimento del setto uterovaginale dopo la fusione dei dotti di Muller5. Si distinguono due tipi di utero setto:
- utero setto completo: il setto divide completamente la cavità uterina fino all’OUI. Possono coesistere anomalie cervicali e/o vaginali.
- utero setto incompleto: il setto origina dal fondo uterino e non giunge all’OUI.
La diagnosi di utero setto viene posta mediante l’esecuzione di ecografia 3D ed isteroscopia diagnostica di conferma. Sono state elaborate nel corso degli anni numerose classificazioni per la diagnosi. Secondo i criteri ESHRE/ESGE del 2013 la diagnosi ecografica di utero setto viene posta nel caso in cui alla valutazione 3D l’indentazione del fondo uterino sia >50% dello spessore della parete miometriale4. Secondo la classificazione 2016 dell’ASRM per la diagnosi di utero setto è necessario che la distanza dalla linea interostiale all’apice dell’indentazione sia >1,5 cm e che l’angolo di indentazione sia < 90°6. Nel 2018 è stata elaborata la classificazione CUME, la più accurata e riproducibile in accordo con l’opinione della maggior parte degli esperti, per la quale si pone diagnosi di utero setto se la profondità dell’indentazione è di almeno 1 cm 7

UTERO A T
L’utero a T (utero T-shaped o utero dismorfico) è una anomalia che correla con infertilità e/o ripetuti aborti a causa dell’impianto difficoltoso della blastocisti in utero7. In letteratura, è riportato un tasso di gravidanza del 73% dopo correzione isteroscopica dell’anomalia con il 48% delle gravidanze concepite in maniera spontanea senza ricorso a tecniche di fecondazione assistita. L’esame ecografico 3D si basa su tre criteri diagnostici stabiliti dal CUME: 1) angolo di indentatura laterale ≤130°; 2) spessore di indentatura laterale ≥7mm; 3) angolo T ≤40°7.

Trattamento
Approccio individualizzato sulla singola paziente in considerazione dei reperti ecografici e dell’anamnesi. In pazienti con storia di abortività ricorrente, infertilità ed outcome ostetrici sfavorevoli è indicata la correzione isteroscopica8. Il trattamento dell’utero setto consiste nell’esecuzione di una metroplastica isteroscopica con lo scopo di ristabilire una cavità uterina normale mediante l’asportazione del setto fibrotico, lasciando uno spessore miometriale a livello del fondo di 1 cm-1,5 cm. La correzione isteroscopica dell’utero a T consiste nell’incisione del tessuto fibromuscolare delle pareti laterali uterine allo scopo di ricreare una cavità regolare.
Bibliografia
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- Grigoris F. Grimbizis, Stephan Gordts, Attilio Di Spiezio Sardo, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction, Vol.28, No.8 pp. 2032–2044, 2013
- Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril. 2006; 83(3):700
- Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Müllerian duct anomalies in everyday practice
- Ludwin A, Martins WP, Nastri CO et al. Congenital Uterine Malformation by Experts (CUME): better criteria for distinguishing between normal/arcuate and septate uterus? Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Jan;51(1):101-109
- R.F. Valle, G.E. Ekpo et al. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol, 20 (1) (2013), pp. 22-42
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