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Terapia dei fibromi uterini

Approfondimento sulle prestazioni svolte

La terapia dei fibromi

I leiomiomi uterini, più comunemente chiamati fibromi sono neoformazioni solide benigne e rappresentano la neoplasia ginecologica più frequente in donne in età fertile1.

EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
I fibromi uterini originano dal miometrio e loro crescita è dipendente dai livelli ormonali di estrogeni e progesterone, per questo motivo sono rari prima della pubertà e generalmente le dimensioni regrediscono durante la menopausa2,3. I principali fattori di rischio per lo sviluppo dei fibromi sono l’età avanzata (fino alla menopausa) e la discendenza africana.

CLINICA
Più del 70% delle pazienti con fibromatosi uterina non presenta sintomi ed in genere il riscontro di miomi uterini è occasionale. I fibromi asintomatici non necessitano di trattamento o di frequenti follow-up4
. I fibromi sintomatici a seconda della localizzazione e delle dimensioni possono manifestarsi con sintomi da compressione (lombalgia, algie pelviche, pressione pelvica), sanguinamento uterino anomalo, dismenorrea, disfunzione, urgenza e ritenzione urinaria, costipazione e dispareunia, oppure infertilità e outcome ostetrici sfavorevoli4,5.

VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE
L’ecografia è l’indagine di prima linea per la diagnosi dei fibromi uterini con una sensibilità del 90%–99%. L’isterosonografia è molto utile per la rilevazione dei fibromi sottomucosi4,5. La MRI consente di identificare con precisione la localizzazione dei fibromi, l’estensione e la coesistenza di altre patologie uterine come l’adenomiosi5. I miomi possono essere classificati in base alla localizzazione in: sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina, intramurali (70%) se si sviluppano nello spessore del miometrio, sottosierosi (20%), quando si sviluppano sotto la sierosa peritoneale. La FIGO nel 2011 ha elaborato una sottoclassificazione dei miomi identificando 8 classi. Secondo questa nuova classificazione, le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0; le lesioni G1 hanno una componente intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%; le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%. Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l’endometrio. Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali che si sviluppano interamente nel miometrio. Tra i leiomiomi sottosierosi (G5-7) il tipo 5 è almeno 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è adeso alla sierosa uterina attraverso un peduncolo (mioma peduncolato). Un’ulteriore categoria (G8) è riservata ai leiomiomi che originano dalla cervice o che si sviluppano nei legamenti rotondi o larghi6.

MANAGEMENT
Un approccio step by step iniziando con terapia medica e trattamenti mininvasivi prima di ricorrere alla chirurgia è raccomandato dalla maggior parte delle società internazionali di ginecologia ed ostetricia7.

TERAPIA MEDICA

  • FANS agiscono sulla dismenorrea e sulla menorragia attraverso l’inibizione dell’enzima ciclossigenasi e riducendo la produzione di prostaglandine proinfiammatorie8
  • Acido Tranexamico agisce sull’AUB prevenendo la degradazione del fibrinogeno9
  • Contraccettivi combinati in forma di pillole, anelli vaginali, cerotti transdermici, usati ciclicamente o in continua sono comunemente utilizzati per prevenire la proliferazione dell’endometrio e ridurre l’entità del sanguinamento durante il ciclo mestruale10.
  • Progestinici orali o dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone10
  • Modulatori selettivi del recettore per il progesterone (Ulipristal acetato) e antiprogestinici agiscono a livello periferico sui recettori del progesterone inducendo apoptosi, inibendo la proliferazione cellulare, la fibrosi e l’ispessimento endometriale11
  • GnRH agonisti e antagonisti
  • Inibitori dell’aromatasi

PROCEDURE DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

  • Embolizzazione delle arterie uterine: procedura eseguita in sedazione che consiste nell’introduzione di un catetere nelle arterie femorali per raggiungere ed embolizzare bilateralmente le arterie uterine, causando ischemia e necrosi dei fibromi12
  • Trattamento con ultrasuoni focalizzati guidati dalla Risonanza magnetica: l’energia degli ultrasuoni viene coinvogliata a livello del fibroma causando innalzamento della temperatura con conseguente ablazione della lesione, senza danneggiare i tessuti circostanti13


TRATTAMENTO CHIRURGICO

      • MIOMECTOMIA procedura che consiste nella rimozione dei fibromi lasciando l’utero in sede.

    Differenti approcci come l’isteroscopia, la laparoscopia e la laparotomia possono essere utilizzati per l’asportazione dei miomi. La miomectomia isteroscopica è riservata ai casi in cui i fibromi siano di piccole dimensioni e sottomucosi G0, G1, G2 e a volte G3. La tecnica laparoscopica dovrebbe essere la procedura standard per l’asportazione di miomi intramurali o sottosierosi

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    • ISTERECTOMIA rimane l’unico trattamento definitivo per i fibromi sintomatici in pazienti non desiderose di prole. L’approccio può essere vaginale, laparoscopico, robotico e open. L’isterectomia vaginale e la laparoscopica sono da preferire per i minori tempi di degenza e per la rapida ripresa delle pazienti15.
  • Laparoscopic Radiofrequency Volumetric thermal ablation (RFVTA)

Bibliografia

  1. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol. 2004;104(2): 393-406.
  2. Bulun SE. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2013;369(14):1344-1355.
  3. Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, et al. Progesterone is essential for mainte- nance and growth ofuterine leiomyoma. Endocrinology. 2010;151(6): 2433-2442.
  4. Levens ED, Wesley R, et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound for determining fibroid burden: implications for research and clinical care. Am J Obstet Gynecol.2009;200(5):537.
  5. Ghant MS, Sengoba KS, et al. Beyond the physical: a qualitative assessment of the burden of symptomatic uterine fibroids on women’s emotional and psychosocial health. J Psychosom Res.2015;78(5):499-503.
  6. Munro MG, Critchley HOD, et al. FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age; for the FIGO working group onmenstrual disorders. Int J Gynecol Obstet. 2011;113:3–13.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives tohysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008;112(2 Pt 1):387-400.
  8. Lethaby A, Duckitt K, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding.Cochrane Database Syst Rev.
  9. Lukes AS, Moore KA et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: arandomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
  10. Laughlin-Tommaso SK, Stewart EA. Moving toward individualized medicine for uterineleiomyomas. Obstet Gynecol. 2018;132(4):961–71.
  11. Donnez J, Dolmans M-M. Uterine fibroids management: from the present to the future. Hum 2016; 686.
  12. Bruijn AM, Ankum WM et al. Uterine artery embolization vs. hysterectomy in the treatment of
symptomatic uterine fibroids: 10-year outcomes from the randomized EMMY trial. Am J ObstetGynecol. 2016;215(6):745.e1-745.
  13. Lee BB, Yu SP. Radiofrequency ablation of uterine fibroids: a review. Curr Obstet Gynecol Rep.2016;5(4):318–24.
  14. Kotani Y, Tobiume T, Fujishima R, Shigeta M, Takaya H, Nakai H, et al. Recurrence
of uterine myoma after myomectomy: open myomectomy versus laparoscopic myomectomy. JObstet Gynaecol Res. 2018 Feb;44(2):298-302.
  15. Pitter MC, Simmonds C, et al. The impact of different surgical modalities for hysterectomy on satisfaction and patient reported outcomes. J Med Internet Res. 2014;16(7).

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Le prestazioni svolte

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La FIV è una tecnica di riproduzione assistita che consiste nell'unione realizzata in laboratorio di un ovulo e di uno spermatozoo allo scopo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell'utero materno.

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Nella fecondazione in vitro, gli ovociti fecondati (zigoti) vengono mantenuti in laboratorio, negli incubatori, in condizioni di temperatura controllata (37°C) e atmosfera con 5% Ossigeno e 6% di Anidride Carbonica.

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È ben noto che una considerevole percentuale di coppie incontra difficoltà nel concepimento. Si stima che il 10-15% della popolazione possa essere catalogato come infertile.

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Fecondazione eterologa

Per determinate condizioni cliniche, le coppie desiderose di prole devono ricorrere ai gameti (ovociti e/o spermatozoi) di donatori volontari e disinteressati per poter eseguire il proprio desiderio riproduttivo.

Preservazione della fertilità

Negli ultimi tre decenni nel mondo occidentale ha preso piede un fenomeno che rischia di avere importanti risvolti sulla natalità: la programmazione delle nascite ad un’età nettamente più avanzata rispetto al passato.

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La Ginecologia ed Ostetricia è la disciplina medica per eccellenza nella cura della Donna. Da sempre l’obiettivo di questa specialità clinica è stato prendersi cura della paziente in tute le fasi della sua vita.

Diagnosi e terapia dell'adenomiosi

Per lungo tempo la diagnosi di adenomiosi è stata limitata a valutazione anatomopatologica dopo isterectomia. Attualmente l’ecografia transvaginale è considerata la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi con una sensibilità che varia dal 65% all'81% e una specificità che varia dal 65% al 100%9.

Esami diagnostici

Gli esami diagnostici in ginecologia ed ostetricia sono oggi molto accurati e la loro corretta esecuzione ed interpretazione sono la base per il giusto inquadramento clinico della paziente e per la più appropriata strategia terapeutica.

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Un arresto delle tappe organogenetiche può causare anomalie uterine e vaginali di vario grado.

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L’endometriosi è una patologia infiammatoria cronica, estrogeno dipendente, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale funzionale (ghiandole e stroma) in sedi extrauterine.

Disordini del ciclo mestruale

Rappresenta il segno clinico più evidente e misurabile di maturazione puberale e nella maggior parte delle donne si verifica dopo circa due-tre anni dalla comparsa del telarca con un’età media che si attesta intorno a 12 anni e mezzo.

Inseminazione intrauterina

Una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita di I° livello basata sulla deposizione degli spermatozoi direttamente all’interno della cavità uterina. Tale procedura viene effettuata dopo l’induzione dell’ovulazione.

Aspirazione ecoguidata ambulatoriale di cisti ovariche

La chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard nel trattamento della patologia ovarica benigna (cisti funzionali, cisti ovariche solide e paraovariche ed endometriosi) ed è di ausilio non solo nella stadiazione, ma anche nel trattamento della patologia ovarica maligna.

Ricanalizzazione tubarica

L’occlusione tubarica è causa di infertilità femminile nel 30% dei casi e nel 10-25% l’occlusione si localizza nel tratto prossimale della tuba (PTO) 1,2.

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L’hatching laser assistito (LAH) è una tecnica di laboratorio che consiste nel tagliare una piccola sezione della zona pellucida (ZP).

IMSI, iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi

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