I leiomiomi uterini, più comunemente chiamati fibromi sono neoformazioni solide benigne e rappresentano la neoplasia ginecologica più frequente in donne in età fertile1.
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
I fibromi uterini originano dal miometrio e loro crescita è dipendente dai livelli ormonali di estrogeni e progesterone, per questo motivo sono rari prima della pubertà e generalmente le dimensioni regrediscono durante la menopausa2,3. I principali fattori di rischio per lo sviluppo dei fibromi sono l’età avanzata (fino alla menopausa) e la discendenza africana.
CLINICA
Più del 70% delle pazienti con fibromatosi uterina non presenta sintomi ed in genere il riscontro di miomi uterini è occasionale. I fibromi asintomatici non necessitano di trattamento o di frequenti follow-up4
. I fibromi sintomatici a seconda della localizzazione e delle dimensioni possono manifestarsi con sintomi da compressione (lombalgia, algie pelviche, pressione pelvica), sanguinamento uterino anomalo, dismenorrea, disfunzione, urgenza e ritenzione urinaria, costipazione e dispareunia, oppure infertilità e outcome ostetrici sfavorevoli4,5.
VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE
L’ecografia è l’indagine di prima linea per la diagnosi dei fibromi uterini con una sensibilità del 90%–99%. L’isterosonografia è molto utile per la rilevazione dei fibromi sottomucosi4,5. La MRI consente di identificare con precisione la localizzazione dei fibromi, l’estensione e la coesistenza di altre patologie uterine come l’adenomiosi5. I miomi possono essere classificati in base alla localizzazione in: sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina, intramurali (70%) se si sviluppano nello spessore del miometrio, sottosierosi (20%), quando si sviluppano sotto la sierosa peritoneale. La FIGO nel 2011 ha elaborato una sottoclassificazione dei miomi identificando 8 classi. Secondo questa nuova classificazione, le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0; le lesioni G1 hanno una componente intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%; le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%. Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l’endometrio. Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali che si sviluppano interamente nel miometrio. Tra i leiomiomi sottosierosi (G5-7) il tipo 5 è almeno 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è adeso alla sierosa uterina attraverso un peduncolo (mioma peduncolato). Un’ulteriore categoria (G8) è riservata ai leiomiomi che originano dalla cervice o che si sviluppano nei legamenti rotondi o larghi6.
MANAGEMENT
Un approccio step by step iniziando con terapia medica e trattamenti mininvasivi prima di ricorrere alla chirurgia è raccomandato dalla maggior parte delle società internazionali di ginecologia ed ostetricia7.
TERAPIA MEDICA
- FANS agiscono sulla dismenorrea e sulla menorragia attraverso l’inibizione dell’enzima ciclossigenasi e riducendo la produzione di prostaglandine proinfiammatorie8
- Acido Tranexamico agisce sull’AUB prevenendo la degradazione del fibrinogeno9
- Contraccettivi combinati in forma di pillole, anelli vaginali, cerotti transdermici, usati ciclicamente o in continua sono comunemente utilizzati per prevenire la proliferazione dell’endometrio e ridurre l’entità del sanguinamento durante il ciclo mestruale10.
- Progestinici orali o dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone10
- Modulatori selettivi del recettore per il progesterone (Ulipristal acetato) e antiprogestinici agiscono a livello periferico sui recettori del progesterone inducendo apoptosi, inibendo la proliferazione cellulare, la fibrosi e l’ispessimento endometriale11
- GnRH agonisti e antagonisti
- Inibitori dell’aromatasi
PROCEDURE DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
- Embolizzazione delle arterie uterine: procedura eseguita in sedazione che consiste nell’introduzione di un catetere nelle arterie femorali per raggiungere ed embolizzare bilateralmente le arterie uterine, causando ischemia e necrosi dei fibromi12
- Trattamento con ultrasuoni focalizzati guidati dalla Risonanza magnetica: l’energia degli ultrasuoni viene coinvogliata a livello del fibroma causando innalzamento della temperatura con conseguente ablazione della lesione, senza danneggiare i tessuti circostanti13
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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- MIOMECTOMIA procedura che consiste nella rimozione dei fibromi lasciando l’utero in sede.
Differenti approcci come l’isteroscopia, la laparoscopia e la laparotomia possono essere utilizzati per l’asportazione dei miomi. La miomectomia isteroscopica è riservata ai casi in cui i fibromi siano di piccole dimensioni e sottomucosi G0, G1, G2 e a volte G3. La tecnica laparoscopica dovrebbe essere la procedura standard per l’asportazione di miomi intramurali o sottosierosi
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- ISTERECTOMIA rimane l’unico trattamento definitivo per i fibromi sintomatici in pazienti non desiderose di prole. L’approccio può essere vaginale, laparoscopico, robotico e open. L’isterectomia vaginale e la laparoscopica sono da preferire per i minori tempi di degenza e per la rapida ripresa delle pazienti15.
- Laparoscopic Radiofrequency Volumetric thermal ablation (RFVTA)
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